Formulário Moto – leccorretora.com.br

Tipo de pessoa:

Física

Jurídica

Nome:

Data de nascimento:

CPF:

Estado civil:

Razão social:

CNPJ:

CEP:

Telefone:

Celular:

E-mail:

Moto:

Ano:

Modelo:

Placa:

Combustível:

Veículo 0km:

Chassis:

Data saída concessionária:

Valor blindagem

Segurado é o condutor principal:

Nome condutor:

CPF:

Data de nascimento:

Estado civil:

Tipo de uso:

Residem com o condutor pessoas de 18 à 25 anos:

Sexo:

Cobertura para condutores eventuais 18 à 25 anos:

Condutor:

Nome condutor:

CPF:

Data nascimento:

Estado civil:

Veículo pernoita na empresa:

CEP pernoite:

Garagem fechada na residência:

Garagem fechada no trabalho:

Garagem fechada na faculdade, cursos ou escolas:

Tipo de seguro:

Seguradora:

Classe de bônus:

Data final da vigência: